В Главный цензурный комитет титулярного советника барона Дельвига
Предполагая издать в свет собранную мною и при сем прилагаемую рукопись под заглавием «Северные цветы», имею честь представить оную, на основании §§ 50 и 51 высочайше утвержденного 10-го июня сего года устава о цензуре, прося покорнейше дать мне дозволение к напечатанию оной.
Жительство имею Московской части 2-го квартала в доме купца Кувшинникова под № 168-м.